....................................................                                                         ZAŁĄCZNIK NR 1 do Zapytania Ofertowego ZP.271.21.2023
        (pieczęć Wykonawcy)

	
	OFERTA na
wykonanie usługi polegającej na ubezpieczeniu pojazdów należących do Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Choszcznie  w okresie od 21.05.2023r. do 20.05.2024r. 
 
Ja, niżej podpisany _______________________________________________________________________, 
							(imię i nazwisko)
będąc uprawnionym do reprezentowania:
Pełna nazwa Wykonawcy:
______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________
Adres:
______________________________________________________________________________________

NIP: _____________________________________
Regon: ___________________________________
tel/fax, e-mail: _________________________________________________________________________ 

składam niniejszą ofertę.

1. Firma nasza oferuje wykonanie przedmiotu zamówienia za cenę:

Cena netto |
Stawka podatku VAT (%) |
Cena brutto |
 
w tym: 
Przedmiot ubezpieczenia | Cena brutto
OC posiadaczy pojazdów mechanicznych |
Auto Casco |
NNW kierowcy i pasażerów |
Assistance |
Szyby |
*należy wpisać oferowane dodatkowo  warianty/zakresy ubezpieczenia |

2. 	Oświadczamy, iż przyjmujemy bez zastrzeżeń wyznaczone przez Zamawiającego:
       1) termin wykonania przedmiotu zamówienia: od dnia 21.05.2023r. do dnia 20.05.2024r.  
2)	warunki płatności – wynagrodzenie za wykonanie przedmiotu zamówienia będzie płatne w terminie 14 dni od daty otrzymania przez Zamawiającego prawidłowo wystawionych polis.

3.	Ponadto oświadczamy, że:
1)	Dane zawarte w dokumentach stanowiących załączniki do niniejszego formularza są aktualne na dzień sporządzenia oferty i zgodne ze stanem faktycznym a załączone do oferty kopie dokumentów są zgodne z ich oryginałami
2)	Akceptujemy w pełni bez zastrzeżeń czy ograniczeń postanowienia: treści Zapytania Ofertowego dla niniejszego zamówienia, wyjaśnień oraz zmian w Zapytaniu Ofertowym,
3)	Uzyskaliśmy wszelkie informacje niezbędne do przygotowania oferty,
4)	Gwarantujemy wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią Zapytania Ofertowego, wyjaśnień oraz ze zmianami wprowadzonymi do Zapytania Ofertowego. 
5)	Upewniliśmy się co do prawidłowości i kompletności naszej Oferty i ceny. 
6) Wynagrodzenie, o którym mowa powyżej, pokrywa wszystkie nasze zobowiązania wynikające z zamówienia, a także wszystkie koszty, które mogą być konieczne dla właściwego wykonania przedmiotu zamówienia.
7) Ofertą naszą będziemy związani do dnia podpisania umowy/polisy na realizację przedmiotowego zamówienia, nie dłużej jednak, niż 30 dni od upływu terminu składania ofert.
8) Zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy ubezpieczenia na zasadach określonych w Zapytaniu Ofertowym w terminie określonym przez Zamawiającego.

5.	Do niniejszego formularza są załączone i stanowią integralną część oferty następujące dokumenty:
1)	Oświadczenie oferenta o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu (wzór zał. nr 2 do Zapytania Ofertowego).
2)	 Ogólne warunki ubezpieczenia:

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................
	
3)	wzór umowy generalnej ubezpieczenia pojazdów,
4)	aktualny odpis z właściwego rejestru albo aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji,
5)	pełnomocnictwo do reprezentowania Wykonawcy, o ile uprawnienie do reprezentowania nie wynika z dokumentów o których mowa powyżej, 
6)	szczegółowy formularz cenowy zawierający wysokość stawek procentowych za ubezpieczenie poszczególnych rodzajów ubezpieczeń i pojazdów i ryzyk/klauzul zgodnie z wykazem pojazdów zawarty w Załączniku nr 3.

___________________, dnia_______________		___________________________________________
(miejscowość, data)	(pieczęć i podpis osób uprawnionych do reprezentacji   Wykonawcy lub osoby upoważnionej)